懷孕期間的血栓栓塞
1. 流行病學與風險：靜脈血栓栓塞是孕產婦主要死因之一，懷孕期間發生風險為未懷孕者的4至5倍。
2. 左下肢血栓傾向：孕期深層靜脈血栓好發於左下肢，因右髂動脈壓迫及子宮變大影響靜脈回流。
3. 剖腹產預防建議：剖腹產風險高，建議術前使用氣壓加壓裝置預防，並鼓勵術後儘早下床活動。
4. 藥物首選與劑量：LMWH為孕期首選抗凝血劑，安全性高且劑量易調整，Warfarin除非必要應避免使用。
5. 圍產期停藥時機：為降低硬脊膜外血腫風險，預防性LMWH需停藥12小時，治療性則需停藥24小時。
6. 產後治療與哺乳：產後抗凝血治療通常需持續至少6週，LMWH與Warfarin皆不影響哺乳安全性。
懷孕期間的血栓栓塞 風險評估、預防與臨床管理
靜脈血栓栓塞 (VTE) 是美國孕產婦死亡的主要原因之一 (9.3%)。懷孕期間的 VTE 風險是非懷孕女性的 4 到 5 倍。
流行病學與生理變化
發生時間與類型
大約 50% 的 VTE 事件發生在產前，另外 50% 發生在產後。產後第一週的風險最高。
類型分佈上，約 80% 為深層靜脈血栓 (DVT)，20% 為肺栓塞 (PE)。
左下肢好發傾向
孕期 DVT 更常發生於左下肢 (Left Leg) 且更常侵犯髂股靜脈 (Iliofemoral)。
原因：右髂動脈壓迫左髂靜脈 (May-Thurner anatomy) 加上懷孕子宮壓迫。
懷孕期間凝血因子的變化
| 因子類型 | 因子名稱 | 懷孕期變化 |
|---|---|---|
| 促凝血因子 | Fibrinogen, VII, VIII, X, vWF, PAI-1, PAI-2 | 增加 (Increased) |
| 抗凝血因子 | Free Protein S | 減少 (Decreased) |
| 無變化 | Protein C, Antithrombin, Factors II, V, IX | 無明顯變化 |
整體效應：懷孕導致身體處於易栓塞 (Thrombogenic) 狀態。
抗凝血藥物劑量與方案
LMWH (低分子量肝素) 是懷孕期間預防與治療的首選藥物。
| 治療方案 | 建議劑量 (LMWH 為主) |
|---|---|
| 預防性劑量 (Prophylactic) |
|
| 中等劑量 (Intermediate-dose) |
|
| 治療性劑量 (Adjusted-dose / Therapeutic) |
|
應避免使用的藥物
Warfarin: 可穿過胎盤，造成胎兒畸形 (Embryopathy)，特別是在懷孕 6-12 週。除非是機械瓣膜等特殊高風險情況，否則應避免。
NOACs/DOACs: (如 Dabigatran, Rivaroxaban) 資料不足，懷孕與哺乳期不建議使用。
監測建議
使用 LMWH 進行預防性治療通常不需要監測 Anti-Xa。
使用治療性劑量時，雖有爭議，但在體重極端或腎功能異常時可考慮監測。
圍產期管理與神經軸麻醉 (Neuraxial Anesthesia)
平衡血栓風險與硬脊膜外血腫 (Spinal Hematoma) 風險的關鍵時程。
停藥時機 (與神經軸麻醉間隔)
預防性劑量 LMWH
需停藥至少 12 小時
治療性劑量 LMWH
需停藥至少 24 小時
UFH (預防性 7,500 BID 或更多)
需停藥 12 小時並評估凝血狀態 (aPTT)。
對於暫時停用抗凝血治療的婦女（如為了生產），在停藥期間建議使用氣壓加壓裝置作為替代防護措施。
產後重啟抗凝血治療
移除導管後
移除硬脊膜外導管後，需觀察至少 4 小時 才能給予 LMWH。
陰道生產後
通常於產後 4 - 6 小時 重啟。
剖腹產後
通常於產後 6 - 12 小時 重啟。
產後計劃恢復抗凝血治療時，氣壓加壓裝置應持續保留使用，直到產婦恢復行走能力且已重新開始藥物治療為止。
產後與長期管理
持續時間：對於有 VTE 病史或血栓體質者，產後治療通常需持續至少 6 週，且總療程至少 3-6 個月。
Warfarin 橋接：產後可轉換為 Warfarin。需與 LMWH/UFH 重疊使用，直到 INR 達標 (2.0-3.0) 至少 2 天。
機械性預防措施：建議所有剖腹產婦女術前即開始使用氣壓加壓裝置，直到可下床活動。
禁忌症替代方案：對於有抗凝血劑禁忌症的患者，建議使用機械性預防（如氣壓加壓）優於完全不預防。
ACOG 建議等級摘要
當懷疑有新的深層靜脈血栓 (DVT) 症狀時，首選診斷工具為近端靜脈的加壓超音波 (Compression Ultrasonography)。
- LMWH 優於 UFH (可靠性高、易給藥)。
- 為減少出血，產後重啟抗凝血劑應在陰道產後 4-6 小時或剖腹產後 6-12 小時。
- LMWH, UFH, Warfarin 皆可安全用於哺乳。
- 有血栓史者應檢測抗磷脂抗體與遺傳性血栓體質。
- 急性 VTE 應給予治療性劑量。
- 剖腹產建議：建議在術前放置氣壓加壓裝置，並鼓勵術後早期下床活動。
- 過渡期管理：當產後計劃恢復抗凝血治療時，氣壓加壓裝置應持續使用至重新開始用藥且患者可走動為止。
- 每個單位應有針對懷孕/產後使用抗凝血劑與神經軸麻醉的標準流程 (Protocol)。